Pooperační neuropatická bolest je častým problémem, i když je pacient v nejlepší kondici.Stejně jako jiné typy bolesti při poranění nervů je i neuropatická bolest po operaci obtížně léčitelná a obvykle se spoléhá na adjuvantní analgetika, jako jsou antidepresiva a antikonvulziva a nervové blokátory.Vyvinul jsem léčbu pomocí komerčně dostupné zesíťované kyseliny hyaluronové (Restylane a Juvéderm), která poskytuje dlouhotrvající výraznou úlevu bez vedlejších účinků.
Zesíťovaná kyselina hyaluronová byla poprvé použita k léčbě neuropatické bolesti na výročním zasedání Americké akademie medicíny bolesti v National Harbor v Marylandu v roce 2015.1 V 34měsíčním retrospektivním přehledu grafu bylo studováno 15 pacientů s neuropatickou bolestí (7 žen, 8 mužů) a 22 syndromů bolesti.Průměrný věk pacientů byl 51 let a průměrná doba trvání bolesti 66 měsíců.Průměrné skóre bolesti na vizuální analogové škále (VAS) před léčbou bylo 7,5 bodu (z 10).Po léčbě VAS klesl na 10 bodů (z 1,5) a průměrná doba remise byla 7,7 měsíce.
Od doby, kdy jsem uvedl svou původní práci, jsem ošetřil 75 pacientů s podobnými bolestivými syndromy (tj. postherpetická neuralgie, syndrom karpálního a tarzálního tunelu, Bellův paralytický tinnitus, bolest hlavy atd.).Vzhledem k možnému mechanismu účinku při práci jsem tuto léčbu označila jako cross-linked neural matrix analgesia (XL-NMA).2 Uvádím kazuistiku pacienta s přetrvávajícími bolestmi krku a ruky po operaci krční páteře.
Kyselina hyaluronová (HA) je proteoglykan, lineární aniontový polysacharid 3 složený z opakujících se jednotek kyseliny glukuronové a N-acetylglukosaminu.Je přirozeně přítomen v extracelulární matrix (ECM) (56 %) kůže, pojivové tkáni, epiteliální tkáni a nervové tkáni.4,5 Ve zdravých tkáních je jeho molekulová hmotnost 5 až 10 milionů daltonů (Da)4.
Cross-linked HA je komerční kosmetika schválená FDA.Prodává se pod značkami Juvéderm6 (výrobce Allergan, obsah HA 22-26 mg/ml, molekulová hmotnost 2,5 milionu daltonů)6 a Restylane7 (výrobce Galderma) a obsah HA je 20 mg/mililitrů, molekulová hmotnost je 1 milion daltonů.8 Ačkoli je přirozená nezesíťovaná forma HA kapalná a metabolizuje se během jednoho dne, molekulární zesítění HA spojuje její jednotlivé polymerní řetězce a tvoří viskoelastický hydrogel, takže její životnost (6 až 12 měsíců) a schopnost absorbovat vlhkost může absorbovat 1 000násobek své hmotnosti vody.5
60letý muž přišel do naší ordinace v dubnu 2016. Po obdržení zadní cervikální dekomprese C3-C4 a C4-C5, zadní fúze, lokální autotransplantace a zadní segmentální vnitřní fixace pokračovala krční páteř a oboustranná bolest ruky.Kvalitní šrouby u C3, C4 a C5.K jeho zranění krku došlo v dubnu 2015, kdy v práci upadl dozadu, když se hlavou praštil do krku a cítil, jak mu udeří krk.
Po operaci se jeho bolest a necitlivost stávaly stále vážnějšími a docházelo k nepřetržitým silným palčivým bolestem v zadní části rukou a krku (obrázek 1).Během flexe krku mu z krku a páteře vyzařovaly silné elektrické výboje do horních a dolních končetin.Při ležení na pravém boku je necitlivost rukou nejzávažnější.
Po provedení myelografických a radiografických (CR) testů počítačovou tomografií (CT) byly nalezeny cervikální segmentální léze v C5-C6 a C6-C7, které budou podporovat trvalou bolest v rukou a občasnou mechanickou povahu flexe krku Bolest (tj. sekundární neuropatické stavy a bolesti páteře a akutní radikulopatie C6-C7).
Specifické léze ovlivňují bilaterální nervové kořeny a související segmenty míchy vpředu, včetně:
Páteřní chirurg přijal konzultaci, ale cítil, že pro další operaci není co nabídnout.
Koncem dubna 2016 byla pacientova pravá ruka léčena přípravkem Restylane (0,15 ml).Injekce se provádí umístěním portu s jehlou 20 gauge a poté vložením mikrokanyly 27 gauge (DermaSculpt) s tupým hrotem.Pro srovnání byla levá ruka ošetřena směsí 2% čistého lidokainu (2 ml) a 0,25% čistého bupivakainu (4 ml).Dávka na jedno místo je 1,0 až 1,5 ml.(Podrobné pokyny k tomuto procesu naleznete na postranním panelu.) 9
S určitými úpravami je injekční metoda podobná konvenční nervové blokádě na úrovni zápěstí středního nervu (MN), ulnárního nervu (UN) a povrchového radiálního nervu (SRN) na anatomické úrovni.Tabatěrka - trojúhelníková oblast ruky vytvořená mezi palcem a prostředníkem.Dvacet čtyři hodin po operaci pacient zjistil nepřetržitou necitlivost v dlaních čtvrtého a pátého prstu pravé ruky, ale žádnou bolest.Většina necitlivosti v prvním, druhém a třetím prstu zmizela, ale konečky prstů stále bolely.Skóre bolesti 4 až 5).Pálení na hřbetu ruky zcela ustoupilo.Celkově cítil zlepšení o 75 %.
Po 4 měsících si pacient všiml, že bolest v pravé ruce se stále zlepšila o 75 % až 85 % a boční necitlivost prstů 1 a 2 byla snesitelná.Neexistují žádné nežádoucí reakce nebo účinky.Poznámka: Jakákoli úleva od lokální anestezie v levé ruce byla vyřešena 1 týden po operaci a jeho bolest se vrátila na výchozí úroveň této ruky.Zajímavé je, že pacient si všiml, že ačkoli palčivá bolest a necitlivost na horní části levé ruky po injekci lokálního anestetika ustoupila, vystřídala ji velmi nepříjemná a obtěžující necitlivost.
Jak již bylo zmíněno, pacient uvedl, že po podání XL-NMA se neuropatická bolest v pravé ruce významně zlepšila.Pacient znovu navštívil koncem srpna 2016, kdy oznámil, že se zlepšení začalo snižovat koncem července 2016. Navrhl zesílenou intervenci XL-NMA pro pravou ruku, stejně jako léčbu XL-NMA pro levou ruku a cervikální -pažní oblast-bilaterální, proximální rameno, oblast C4 a úroveň C5-C6.
Pacient znovu navštívil v polovině října 2016. Uvedl, že po zákroku v srpnu 2016 jeho palčivá bolest ve všech bolestivých oblastech přetrvala a zcela ustoupila.Jeho hlavní stížnosti jsou tupá/silná bolest na povrchu dlaně a hřbetu ruky (různé pocity bolesti – některé jsou ostré a jiné tupé, v závislosti na zapojených nervových vláknech) a napětí kolem zápěstí.Napětí bylo způsobeno poškozením nervových kořenů jeho krční páteře, což zahrnovalo vlákna, která tvoří všechny 3 hlavní nervy (SRN, MN a UN) v ruce.
Pacient zaznamenal 50% zvýšení rotačního rozsahu pohybu krční páteře (ROM) a 50% snížení bolesti krční páteře a paže v oblasti proximálního ramene C5-C6 a C4.Navrhl XL-NMA augmentaci bilaterálních MN a SRN – UN a krční a brachiální oblast zůstaly bez léčby zlepšeny.
Tabulka 1 shrnuje navrhovaný multifaktoriální mechanismus účinku.Jsou seřazeny podle jejich blízkosti k časově proměnlivé antinocicepci – od nejpřímějšího účinku v prvních 10 minutách po injekci až po přetrvávající a prodlouženou úlevu pozorovanou v některých případech za rok nebo déle.
CL-HA působí jako fyzická ochranná bariéra, tvořící kompartment, zeslabující aktivaci spontánních aktivit v C vlákně a aferentních svazcích Remak, stejně jako jakoukoli abnormální nociceptivní fázi.10 Vzhledem k polyaniontové povaze CL-HA mohou jeho velké molekuly (500 MDA až 100 GDa) zcela depolarizovat akční potenciál v důsledku velikosti jeho záporného náboje a zabránit jakémukoli přenosu signálu.Korekce nesprávného párování LMW/HMW vede k zánětu regulační oblasti proteinu genu 6 stimulovaného TNFα.To stabilizuje a obnovuje poruchu imunitního neurálního přeslechu na úrovni extracelulární neurální matrice a v podstatě zabraňuje faktorům, o kterých se předpokládá, že způsobují chronickou bolest.11-14
V podstatě po poranění nebo poranění extracelulární nervové matrice (ECNM) dojde k počáteční akutní fázi zjevného klinického zánětu, doprovázeného otokem tkáně a aktivací nociceptorů Aδ a C vláken.Jakmile se však tento stav stane chronickým, zánět tkáně a přeslechy imunitních nervů se stanou trvalými, ale subklinickými.K chronicizaci dojde prostřednictvím opětovného vstupu a smyčky pozitivní zpětné vazby, čímž se udržuje a udržuje prozánětlivý stav před bolestí a brání vstupu do fáze hojení a zotavení (tabulka 2).Kvůli nesouladu LMW/HMW-HA může být soběstačný, což může být výsledkem aberací genu CD44/CD168 (RHAMM).
V tomto okamžiku může injekce CL-HA napravit nesoulad LMW/HMW-HA a způsobit přerušení oběhu, což umožňuje interleukinu (IL)-1β a TNFα indukovat TSG-6 k regulaci zánětu regulací a down-regulací LMW- HA a CD44.To pak umožňuje normální progresi do ECNM protizánětlivé a analgetické fáze, protože CD44 a RHAMM (CD168) jsou nyní schopny správně interagovat s HMW-HA.Pro pochopení tohoto mechanismu viz tabulka 2, která ilustruje cytokinovou kaskádu a neuroimunologii spojenou s ECNM poškozením.
Stručně řečeno, CL-HA lze považovat za super-obří daltonskou formu HA.Proto opakovaně posiluje a udržuje standardní funkce molekulární biologie obnovy HMW-HA v těle, včetně:
Když jsem diskutoval o této kazuistice s mými kolegy, byl jsem často tázán: "Jak se ale mění účinek při periferní léčbě daleko od krční léze?"V tomto případě známé léze každé CR a CT myelografie Rozpoznání na úrovni míšních segmentů C5-C6 a C6-C7 (nervové kořeny C6 a C7, v tomto pořadí).Tyto léze poškozují nervový kořen a přední část míchy, takže jsou blízkou součástí známého zdroje radiálního nervového kořene a míchy (tj. C5, C6, C7, C8, T1).A samozřejmě podpoří neustálou palčivou bolest na hřbetu rukou.Abychom tomu však dále porozuměli, je třeba vzít v úvahu pojem příchozí příchozí.16
Aferentní neuralgie je jednoduše: „...Navzdory snížené nebo necitlivosti na vnější škodlivé podněty (hypoalgezie nebo analgezie) na část těla, silná spontánní bolest v distální části těla poranění.16 Může být způsobeno jakýmkoli poškozením nervového systému, centrálního i periferního, včetně mozku, míchy a periferních nervů.Předpokládá se, že aferentní nerv je způsoben ztrátou informací z periferie do mozku.Přesněji řečeno, dochází k přerušení aferentních senzorických informací, které se dostávají do kůry přes spinothalamický trakt.Doména tohoto svazku zahrnuje přenos bolesti nebo nociceptivního vstupu koncentrovaného do thalamu.Ačkoli přesný mechanismus je stále špatně pochopen, model je velmi vhodný pro danou situaci (tj. tyto nervové kořeny a míšní segmenty nejsou zcela aferentní k radiálnímu nervu).
Proto při jeho aplikaci na palčivou bolest na hřbetu pacientovy ruky podle mechanismu 3 v tabulce 1 musí dojít k poranění, aby se inicioval prozánětlivý, předškodlivý stav cytokinové kaskády (tabulka 2).To bude pocházet z fyzického poškození postižených nervových kořenů a segmentů míchy.Protože je však ECNM kontinuální a difúzní neuroimunitní entita, která obklopuje všechny nervové struktury (tj. je to celek), jsou postižené senzorické neurony postižených nervových kořenů C6 a C7 a segmentů míchy spojité a kontakt končetin a neuroimunitní kontakt na hřbetu obou rukou.
Poškození na dálku je proto v podstatě výsledkem podivného účinku proximálního ECNM na dálku.15 To způsobí, že CD44, CD168 (RHAMM) detekuje HATΔ a uvolní zánětlivé cytokiny IL-1β, IL-6 a TNFα, které aktivují a udržují aktivaci distálních C vláken a nociceptorů Aδ, pokud je to vhodné (tabulka 2, #3) .S poškozením ECNM kolem distálního SRN lze nyní XL-NMA úspěšně použít k intervenci in situ k dosažení korekce CL-HA LMW/HMW-HA nesouladu a regulace zánětu ICAM-1 (CD54) (tabulka 2, č. 3- cyklus #5).
Přesto je skutečně potěšující spolehlivě získat trvalou úlevu od těžkých a tvrdohlavých symptomů pomocí bezpečné a relativně minimálně invazivní léčby.Technika je obvykle snadno proveditelná a nejnáročnějším aspektem může být identifikace senzorických nervů, neuronových sítí a substrátu, který má být injikován kolem cíle.Se standardizací technologie založenou na běžných klinických projevech to však není obtížné.
Čas odeslání: 12. srpna 2021